结算提速 厦门医保跑出“加速度”

结算提速厦门医保跑出“加速度”

资金拨付时限压缩至最短1个工作日，赋能医疗机构高质量发展

在厦门弘爱医院，财务人员通过医保平台完成了对医院前一日全量医疗费用的医保对账工作，一键申报，4个小时内，医院就收到来自医保的近百万元日拨付款。

作为全国医保基金结算提质增效试点城市，厦门持续迭代优化结算机制，先后落地即时结算、按分值月结算、年度清算系列改革，一步步压缩结算时长、释放资金活力，跑出厦门医保结算“加速度”,为全市医药机构高质量发展注入强劲动能。

今年恰逢厦门经济特区建设45周年。45年敢闯敢试、深耕民生沃土，厦门始终把健全医疗保障体系作为城市高质量发展的重要底色，以特区创新精神持续破解医疗服务堵点难点，不断夯实健康厦门民生根基。

即时结算扩容30天缩至1天，资金活水每日直达

厦门医保即时结算采用“日报、日审、日拨”的形式，将基金拨付时限由过去的30个工作日压缩至最短1个工作日，实现医保基金拨付的“按日对账、按需申报、当日到账”，并覆盖门诊、住院、生育医疗、救助与药店购药费用，极大提升机构回款效率。

值得一提的是，今年6月，厦门市医保部门再次创新推动将大病保险费用从“按月结算”向“按日拨付”跨越升级，进一步扩大即时结算政策覆盖面，并实现全市2000多家定点医药机构“全覆盖”，预计每年可为机构减轻垫付资金6亿元。“以前大病保险资金回款要等一个月，现在最快第二天就能到账，这让我们在药品采购、设备更新和学科建设上都有了更足的底气。”厦门大学附属第一医院相关负责人说。

此次优化以结算效率提升为牵引，推动改革红利向医疗服务末梢传导，通过缓解医药机构资金压力，引导机构聚焦服务能力提升。医药机构现金流保障更加充分后，药品耗材供应保障更加充足，诊疗设备运维更加及时，推动大病医保待遇兑现更加顺畅高效。同时，结算流程的一体化优化同步带动就医结算体验升级，让群众切实感受到医保服务的温度，最终实现基金效能提升、机构良性运转、群众获得感增强的三方共赢局面。

按月分值结算 精细绩效管理，引导医院提质增效

在每日极速结算的基础上，厦门市医保部门持续深化改革，今年6月创新构建“按分值月度结算”模式，一改以往简单按项目预拨资金的方式，而是结合住院病种、门诊项目、医师服务能力等多元分值进行月度预清算，把医疗服务质量、诊疗规范程度和资金拨付直接挂钩，正向引导医疗机构提质增效。

同时，厦门将原本年底才落实的“结余留用、超支分担”激励机制前置到月度结算，更精准支付，引导机构及时调整管理方向。医保部门按月公开病种运行、分值点值、基金流向等核心数据，按季开展数据分析答疑，帮助医疗机构及时优化诊疗路径、提升管理质效，让群众享受更高效更优质的医疗服务。

目前，该模式已覆盖全市近500家定点医疗机构，累计拨付医保基金8.1亿元，其中结余留用资金超3000万元。

年度清算提档 流程闭环提速 领跑全国改革标杆

2026年2月，厦门顺利完成2025年度医保清算，比往年提前超60天，覆盖全市1389家定点药店、466家定点医疗机构，全年安全精准拨付医保资金超110亿元，已连续三年较全国平均水平提前两个月完成年度清算工作。

厦门通过数据贯通清算模式，打通业财银一体化拨付链条，确保从日拨付到年清算全周期无缝衔接。同时，将年度考核拆解为月度常态化考评，按季度推进病种审核及特例单议，定期向机构公开过程数据，稳定预期，有效避免年终突击压力。多部门协同“挂图作战”，将全市清算细分为住院、门诊、养老机构、零售药店等8大板块，分别按DIP、项目分值、床日、人头等模式并行核算，大幅压缩链条时长。

通过将年度考核拆解为月度常态化考评、病案审核按月提速、特例单议按期校准，构建起全流程闭环清算体系，既守住了医保基金安全底线，又最大限度盘活了基金效能。

从每日结算极速活水、每月结算精细赋能，到每年清算高效收官，厦门医保构建起全方位、全周期、高效率的结算体系，以改革破难题、以服务优效能、以精准促提质，持续为医药机构减负赋能、为医疗高质量发展蓄力增效，在全国医保结算改革中持续跑出亮眼的“厦门速度”。